Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по предоставлению
государственной услуги по проведению регистрации
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним, а также выдаче
на них государственных регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных сил и других войск
Российской Федерации)

В Государственную инспекцию Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники

от

(полное наименование юридического лица,

его почтовый индекс, место нахождения с указанием района и телефон)

ОГРН

ИНН

КПП

Доля собственника (при наличии)

Заявление

Прошу

(излагается суть просьбы и основание,

указываются наименование машины, марка)

на основании следующих документов:

1.

2.

3.

Данные машины:

год выпуска

завод-изготовитель

заводской номер машины

двигатель N

(рамы)

коробка передач N

основной ведущий

паспорт машины: серия

мост (мосты) N

N

цвет

мощность двигателя кВт (л.с.)

Оформление доверяется провести

(фамилия, имя, отчество,

,

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

подпись руки которого

удостоверяем.

Руководитель организации

(подпись, фамилия)

Главный бухгалтер

(подпись, фамилия)

"

"

20

г.

М.П.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

(заключение, подпись, дата)

Выдано:

1. Государственный регистрационный знак: тип

(Сдано:)

код

N

серия

2. Свидетельство о регистрации: серия

N

3. Паспорт машины: серия

N

4. Иные документы:

"

"

20

г.

подпись