Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительного единовременного пособия при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению семьям с детьми,
проживающим на территории Ленинградской
области, мер социальной поддержки в виде
дополнительного единовременного пособия
при рождении (усыновлении и (или)
удочерении в возрасте до трех месяцев)
одновременно трех и более детей

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

Заявление о предоставлении дополнительного единовременного пособия при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(щая) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Категория семьи

Прошу назначить мне дополнительное единовременное пособие при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей, предусмотренное областным законом от 01.12.2004 N 103-оз "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Ленинградской области"

N п/п

Фамилия, имя, отчество детей

Число, месяц, год рождения детей

1.

2.

3.

4.

5.

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

N п/п

Наименование документов

Количество Экземпляров

1.

5.

2.

6.

3.

7.

4.

8.

Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие на

(номер счета в кредитном учреждении или номер почтового отделения)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. С порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

"

"

20

года

(подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

Заявление принято

"

"

20

г. и зарегистрировано в Журнале

регистрации за N

от

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

----------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на предоставление дополнительного единовременного пособия при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Представлены для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении (усыновлении и (или) удочерении в возрасте до трех месяцев) одновременно трех и более детей следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

1.

2.

Заявление принято

"

"

20

г. и зарегистрировано в Журнале

регистрации за N

от

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)