Приложение 2. Заключение о нуждаемости в оказании специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Приложение 2
к Положению
о порядке оказания специализированной
медицинской помощи застрахованным
гражданам при лечении женского бесплодия
трубного происхождения с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
в соответствии с Территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
в Санкт-Петербурге в 2013 году

Заключение о нуждаемости в оказании специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи

Фамилия, имя, отчество

Включение

Исключение

Возраст на момент направления

До 40 лет (39 лет 11 мес. 29 дней)

40 лет и старше

Приложить копию паспорта

Анамнез

Наличие в анамнезе операций на яичниках

Нет

Да

Окончательное решение об исключении из программы принимается на основании анализов ФСГ и АМГ

Алкоголизм или наркомания

Нет

Да

Наличие противопоказаний к назначению гонадотропных препаратов

Нет

Да

Тромбоэмболические осложнения в анамнезе

Нет

Да

Соматические и психические заболевания, при которых существуют медицинские противопоказания для вынашивания беременности

Нет

Да

Острые воспалительные заболевания любой локализации

Нет

Да

Злокачественные новообразования любой локализации

Нет

Да

Гинекологическое обследование

Наличие врожденных пороков развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности

Нет

Да

Заключение акушера-гинеколога

Опухоли яичников

Нет

Да

Общее физикальное обследование

Вес

не менее 50 кг, но не более 100 кг

менее 50 кг, более 100 кг

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Патология миометрия

Нет

Да

Приложить ультразвуковое заключение

Патология эндометрия

Нет

Да

Наличие патологических образований в полости матки

Нет

Да

Визуализация патологии маточных труб (сактосальпингс)

Нет

Да

Патологические образования в яичниках

Нет

Да

Количество фолликулов в обоих яичников на 2-3-й день цикла

более 5 и менее 10

менее 5 и более 10

Лабораторные исследования

Показатели спермограммы

Нормоспермия

Патоспермия

Уровень ФСГ на 2-3-й день цикла

Менее 15 МЕ

Более 15 МЕ

Уровень Антимюллерова гормона (АМГ)

от 0,5 нг/мл до 7 нг/мл

Менее 0,5 нг/мл Более 7 нг/мл

Наличие в анамнезе более 2 циклов индукции суперовуляции в программах ВРТ за счет средств обязательного медицинского страхования в 2013 году

Нет

Да

Диагноз по МКБ-10

Заключение:

нуждается в специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи методами ВРТ

Вид необходимого лечения

ЭКО

Врач - специалист:

/Ф.И.О./

подпись

Руководитель медицинской организации (или лицо, уполномоченное руководителем

приказом):

/Ф.И.О./

подпись

"

"

2013 г.

м.п.