Приложение 3. Протокол решения врачебной комиссии о направлении документов пациента для решения вопроса о необходимости оказания ВМП

Приложение 3
к Положению
о порядке оказания специализированной
медицинской помощи застрахованным
гражданам при лечении женского бесплодия
трубного происхождения с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
в соответствии с Территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
в Санкт-Петербурге в 2013 году

Реквизиты медицинской организации

Протокол N

от

N

решения врачебной комиссии о направлении документов пациента для решения вопроса о необходимости оказания ВМП

Врачебная комиссия (наименование медицинской организации),

действующая на основании приказа от

N

в составе:

Председатель врачебной комиссии - Ф.И.О.

Члены комиссии:

Ф.И.О.

Ф.И.О.

рассмотрела медицинские документы

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения:

Паспортные данные:

серия:

N

выдан:

Адрес регистрации по месту жительства:

Диагноз заболевания:

Вид ВМП:

Код по МКБ:

Заключение врачебной комиссии:

направить документы пациента в Городской центр лечения бесплодия для решения вопроса о необходимости оказания ВМП

Председатель врачебной комиссии

Члены комиссии