Приложение 6. Форма отчета

Приложение 6
к Положению
о порядке оказания специализированной
медицинской помощи застрахованным
гражданам при лечении женского бесплодия
трубного происхождения с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
в соответствии с Территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
в Санкт-Петербурге в 2013 году

Форма отчета
Данные	Номер направления пациентки	Дата
Факт обращения пациентки на лечение методом ЭКО по направлению Городского центра лечения бесплодия
Определение планируемой даты проведения цикла ЭКО (в каком месяце)
Постановка пациентки на схему стимуляции
Дата пункции фолликулов
Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет)		дата	кол-во эмбрионов		криоконсервация
Результат лечения (по ХГЧ)		дата		результат
Результат лечения (по УЗИ)		дата		результат
Дата направления на учет по беременности
Осложнения лечебного цикла ЭКО (тяжелые формы СГЯ потребовавшие госпитализации, внематочные беременности и др.)		дата госпитализации		вид осложнения
Предоставление данных в случае невозможности дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение пациентом назначений врача, нарушение сроков обращения, др.)		причина отмены лечения