Приложение 2. Форма протокола решения комиссии о направлении документов пациента на оказание специализированной медицинской помощи (лечение бесплодия) с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Приложение 2
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 12 июля 2013 г. N 23

Форма протокола решения комиссии о направлении документов пациента на оказание специализированной медицинской помощи (лечение бесплодия) с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Наименование медицинской организации

Протокол ВК N

от

года

Решения врачебной комиссии о направлении документов пациента для оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Врачебная комиссия (наименование медицинской организации), действующая

на основании приказа от

N

в составе:

Председатель:

Члены комиссии:

Рассмотрела сопроводительную медицинскую документацию пациента:

Ф.И.О.:

Год рождения:

Паспортные данные: серия

номер

Выдан:

Адрес регистрации:

Диагноз заболевания:

Код по МКБ-10:

Решение врачебной комиссии:

направить медицинскую документацию пациента для оказания специализированной медицинской помощи применением вспомогательных репродуктивных технологий

Наименование медицинской организации, осуществляющей лечение пациента с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО):

М.П.

Председатель:

Члены комиссии: