Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 октября 2013 г. N 27 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению на территории Ленинградской области материнского капитала" (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению на территории Ленинградской области материнского капитала
- Приложение 10. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского капитала
Приложение 10. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского капитала
Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области
материнского капитала
|
| |||||||||||||||||
|
(наименование органа социальной защиты населения) | |||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Я, |
|
||||||||||||||||
|
(фамилия (в скобках указать фамилию, которая была при рождении), имя, отчество) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
1. Статус |
|
||||||||||||||||
|
(мать, отец, ребенок - указать нужное) | |||||||||||||||||
|
2. Дата рождения |
|
||||||||||||||||
|
(число, месяц, год рождения ребенка) | |||||||||||||||||
|
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||||||||
|
(СНИЛС) |
|
||||||||||||||||
|
4. Дата вынесения решения органа местного самоуправления о предоставлении | |||||||||||||||||
|
материнского капитала |
|
||||||||||||||||
|
5. Документ, удостоверяющий личность |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
|
6. Адрес места жительства | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(почтовый адрес места жительства) | |||||||||||||||||
|
7. Адрес места регистрации |
|
||||||||||||||||
|
|
(почтовый адрес места жительства) |
||||||||||||||||
|
8. Сведения о представителе |
|
||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
9. Документ, удостоверяющий личность представителя | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
|
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
|
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) | |||||||||||||||||
|
материнского капитала от |
|
N |
|
|
|
||||||||||||
|
|
(дата, регистрационный номер заявления) |
(подпись заявителя) |
|||||||||||||||
|
Заявление гражданки (гражданина) зарегистрировано |
|
||||||||||||||||
|
(регистрационный номер заявления) | |||||||||||||||||
|
Принял |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
(дата приема заявления) |
|
(подпись специалиста) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||
|
(линия отреза) | |||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление (извещение) | |||||||||||||||||
|
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами | |||||||||||||||||
|
материнского капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы |
|
||||||||||||||||
|
|
(регистрационный номер заявления) |
||||||||||||||||
|
Принял |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
(дата приема заявления) |
|
(подпись специалиста) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||