Приложение 2. Заявление на предоставление материнского капитала

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области
материнского капитала

(наименование органа местного самоуправления)

Заявление на предоставление материнского капитала

От

(фамилия (в скобках указать фамилию, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

3. Принадлежность к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

4. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства),

5. Адрес места регистрации

(почтовый адрес места регистрации)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, телефон)

7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного

лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного

лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан, дата выдачи)

9. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

Прошу предоставить мне материнский капитал в связи с рождением

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка

(фамилия, имя, отчество, дат рождения (усыновления) ребенка

Сообщаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей)

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал), дети проживают

.

(указать с кем)

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Об ответственности за

недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

(подпись)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на материнский капитал, обязуюсь сообщить не позднее 10 дней после их наступления

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Предупрежден(а) о том, что решение о предоставлении материнского капитала будет вынесено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия

(дата)

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Паспортные данные сверены

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений и решений на предоставление

материнского капитала

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление на предоставление материнского капитала с документами гражданки

(гражданина)

приняты

(дата приема)

и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

(дата приема заявления)

(регистрационный номер заявления)

Вы предупреждены о том, что решение о предоставлении материнского капитала будет вынесено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия

(дата выдачи расписки)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)