Приложение 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского капитала

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области
материнского капитала

(наименование органа местного самоуправления)

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского капитала

От

(фамилия (в скобках указать фамилию, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Дата вынесения решения органа местного самоуправления о предоставлении

материнского капитала

(заполняется в случае, если вынесено решение о предоставлении материнского капитала)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства)

7. Адрес места регистрации

(почтовый адрес места регистрации)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на предоставление материнского капитала

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

1) на улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

2) получение образования ребенком (детьми) в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

3) получение медицинских услуг ребенком (детьми), оказываемых сверх услуг, предусмотренных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в том числе

приобретение дорогостоящих лекарственных средств в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

4) на лечение и реабилитацию ребенка-инвалида в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

5) на приобретение транспортного средства (при наличии ребенка-инвалида, либо пяти

и более детей) в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами материнского капитала ранее

(указать - не распоряжалась(ся),

распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на предоставление материнского капитала

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей)

(указать - не совершала (не совершал), совершал (совершала))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло

право на предоставление материнского капитала

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на предоставление материнского капитала

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на

предоставление материнского капитала

.

(указать - не принималось (принималось))

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* Ознакомление с Порядком направления средств осуществляется в зависимости от выбранного направления средств (части средств) материнского капитала

С Порядком направления средств (части средств) материнского капитала на улучшение

жилищных условий ознакомлен(а)

(подпись заявителя)

фамилия, инициалы)

С Порядком направления средств (части средств) материнского капитала на получение образования (образовательных услуг) ребенком (детьми) ознакомлен (а)

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

С Порядком направления средств (части средств) материнского капитала на получение медицинских услуг ребенком (детьми), оказываемых сверх услуг, предусмотренных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в том числе приобретение дорогостоящих лекарственных средств.

ознакомлен (а)

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

С Порядком направления средств (части средств) материнского капитала на лечение и

реабилитацию ребенка-инвалида ознакомлен (а)

(подпись заявителя)

фамилия, инициалы)

С Порядком направления средств (части средств) материнского капитала на

приобретение транспортного средства ознакомлен (а)

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

(подпись заявителя, фамилия, инициалы)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на распоряжение средствами материнского капитала, обязуюсь сообщить не позднее 10 дней после их наступления

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Предупрежден (а) о том, что решение о предоставлении материнского капитала будет вынесено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

(дата)

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)