Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги по
выполнению отдельных функций по предоставлению
мер социальной поддержки в виде ежемесячной
доплаты к пенсии по случаю потери кормильца
в Санкт-Петербурге

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 11.07.2006 N 376-50 "О доплате к пенсии по случаю потери кормильца в Санкт-Петербурге" и перечислять ее в:

(отделение федеральной почтовой связи, кредитная организация - указать)

К заявлению предъявлены:

паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя

(наименование и реквизиты документа)

документ, выданный органами, осуществляющими назначение и выплату пенсии, о получении заявителем пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их

семей"

(наименование и реквизиты документа)

документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя

(при подаче документов представителем заявителя)

(наименование и реквизиты документа)

.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на изменение или прекращение ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства (месту пребывания) в десятидневный срок.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

(дата)

Подпись заявителя (представителя заявителя)

(расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных Настоящим даю свое согласие на обработку Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским государственным учреждением "Городской информационно-расчетный центр" (далее - Оператор) моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для целей оказания мне государственных услуг и социальной поддержки, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц. Мое согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Оператору (далее - Персональные данные). В случае если мои Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также представлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего согласия.

(дата)

Подпись заявителя (представителя заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты:

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)