Приложение. Акт проведения проверки (комиссионного обследования) сведений, предоставляемых для предоставления экстренной социальной помощи

Приложение
к Порядку проведения проверки
(комиссионного обследования) сведений,
предоставляемых для предоставления
экстренной социальной помощи

Акт проведения проверки (комиссионного обследования) сведений, предоставляемых для предоставления экстренной социальной помощи

"

"

201

года

1. Фамилия, имя и отчество заявителя (обследуемого)

2. Адрес проживания заявителя (обследуемого)

3. Категория заявителя (обследуемого)

4. Состав семьи, проживающий совместно с заявителем (обследуемым)

5. Жилищно-бытовые условия заявителя (обследуемого)

6. Сведения о принадлежащем заявителю (обследуемому) (его семье) имуществе на

праве собственности

7. Заключение по результатам проверки (комиссионного обследования)

8. Проверку провел (комиссионное обследование проведено)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(должность)

(подпись)

(ФИО)