Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Порядку...

(Форма)

В орган местного самоуправления

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Заявление

Прошу прекратить выплату денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним на

транспортное средство

,

(наименование, марка транспортного средства)

полученное бесплатно, на льготных условиях, приобретенное за полную стоимость

(ненужное зачеркнуть)

.

(дата получения, приобретения транспортного средства)

по причине

.

Прилагаю:

.

Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты и зарегистрированы в журнале

регистрации заявлений и документов на назначение (продление или прекращение выплаты)

денежной компенсации за N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(дата)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление о приеме документов на прекращение выплаты денежной компенсации на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

От гр.

приняты заявление и документы в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления "

"

года

Подпись должностного лица