Приложение 3. Распоряжение об отказе в назначении (продлении выплаты) денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

Приложение 3
к Порядку...

(Форма)

Администрация Ленинградской области

Комитет

по социальной защите населения

Ленинградской области

195197, Санкт-Петербург, ул. Замшина, 6

тел: 225-24-60, 225-26-40 Факс 225-24-60 E-mail: ktszn@spb.cityline.ru

Распоряжение об отказе в назначении (продлении выплаты) денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

от

года N

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Адрес места жительства

4. Группа инвалидности и социальная категория

5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения) транспортного средства, его марка

6. Дата обращения за получением компенсации

7. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД

Регистрационный знак

В соответствии с пунктом

Порядка назначения и выплаты денежной

компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, утвержденного постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к

ним", отказать в назначении (продлении выплаты) денежной компенсации с

по

по причине

.

Председатель комитета

(фамилия, имя, отчество)

Место печати

Подготовил

(подпись)

(расшифровка подписи)

Проверил

(подпись)

(расшифровка подписи)