Приложение

Приложение
к Заявлению...

(Форма)

1. Информация об организации-заемщике по состоянию
на "__" ___________ 20__ года

Полное наименование
Муниципальное образование (поселение, городской округ)
Телефон
Факс
E-mail
Почтовый адрес
Юридический адрес
ИНН/КПП
ОГРН/ОГРНИП
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Сфера предпринимательской деятельности
Вид деятельности по ОКВЭД
Количество пайщиков - граждан и субъектов малого предпринимательства

2. Информация о кредитном договоре

Номер и дата договора
Сумма договора
Цель получения заемных средств
Наименование кредитора
Номер лицензии кредитора
Процентная годовая ставка
Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на дату заключения договора
Срок действия договора

3. Сведения о финансовой деятельности заемщика

Наименование показателя	Данные на 1 января 20__ года (фактические)	Данные на 1 января 20__ года (ожидаемые)
Общая сумма займов, тыс. руб.
Общее количество выданных займов
Количество займов, выдаваемых за счет заемных средств, полученных по кредитному договору
Проценты за пользование займами, выданными за счет заемных средств

4. Сведения о пайщиках - субъектах малого предпринимательства,
получающих займы за счет заемных средств заемщика

N п/п	Наименование пайщика	Вид деятельности	Назначение займа	Размер займа, тыс. руб.	Срок займа, мес.	Процент за пользование займом
1
2
3

5. Показатели хозяйственной деятельности пайщиков - субъектов малого
предпринимательства, получающих займы за счет заемных средств
заемщика, по состоянию на "__" __________ 20__ года

Показатели
хозяйственная деятельность		налоговые и неналоговые платежи
наименование	данные за последний отчетный квартал, тыс. руб.	наименование	данные за последний отчетный квартал, тыс. руб.
1	2	3	4
Оборот		налог на прибыль
Доходы		налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей
Расходы		налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей
Доходы минус расходы		налог на добавленную стоимость
Средняя списочная численность работающих		налог на имущество организаций
Средняя месячная заработная плата работников		налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)
Минимальная заработная плата работников		страховые взносы
		в том числе:
		в Пенсионный фонд Российской Федерации
		в Фонд социального страхования Российской Федерации
		в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
		в территориальные фонды обязательного медицинского страхования
		земельный налог
		транспортный налог
		единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Инвестиции в основной капитал за счет:		единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
собственных средств		единый сельскохозяйственный налог
заемных средств		арендные платежи за земельные участки