Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

(наименование органа местного самоуправления)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

,

(индекс и адрес регистрации места жительства)

дата и место рождения

контактный телефон

Заявление

Прошу включить меня,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(наименование органа, выдавшего паспорт,

,

дата выдачи)

в состав участников мероприятий по обеспечению жильем педагогических работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Приоритетные направления развития образования Ленинградской области на 2011-2015 годы".

Изъявляю желание быть обеспеченным жильем в

(наименование

.

населенного пункта, в котором гражданин желает быть обеспеченным жилым помещением)

Состав семьи (указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении жильем):

супруг (супруга):

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(наименование органа, выдавшего паспорт,

,

дата выдачи)

проживает по адресу:

дети:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

, выданное (выданный)

(серия, номер)

(наименование органа, выдавшего документ,

,

дата выдачи)

проживает по адресу:

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

, выданное (выданный)

(серия, номер)

(наименование органа, выдавшего документ,

,

дата выдачи)

проживает по адресу:

.

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи (указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении жильем):

,

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт)

,

(ненужное вычеркнуть)

(серия, номер)

выданное (выданный)

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт)

,

(ненужное вычеркнуть)

(серия, номер)

выданное (выданный)

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт)

(ненужное вычеркнуть)

(серия, номер)

выданное (выданный)

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С указанными членами семьи:

а) поставлен на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных

условий до 1 марта 2005 года

(наименование органа местного самоуправления, реквизиты правового акта)

б) признан нуждающимся в улучшении жилищных условий после

1 марта 2005 года

(наименование органа местного самоуправления, реквизиты правового акта)

в) признан не имеющим жилья на территории муниципального образования,

выбранного для проживания,

(наименование органа местного самоуправления, реквизиты правового акта)

С условиями участия в мероприятиях по обеспечению жильем педагогических работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Приоритетные направления развития образования Ленинградской области на 2011-2015 годы" ознакомлен, обязуюсь их выполнять.

(фамилия, инициалы)

(подпись)

"

"

20

года

Совершеннолетние члены семьи:

1)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

2)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

3)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

4)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

5)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(наименование документа и его реквизиты)

2)

(наименование документа и его реквизиты)

3)

(наименование документа и его реквизиты)

4)

(наименование документа и его реквизиты)

5)

(наименование документа и его реквизиты)

Отметка о приеме документов*

Дата представления полного комплекта документов, включенных в настоящий

перечень,

"

"

20

года

(должность ответственного работника)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

_________________

* Заполняется лицом, принявшим документы в органе местного самоуправления.