Приложение 5. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение части затрат в связи с выполнением работ по подключению внутридомового газового оборудования индивидуальных домовладений к сетям газораспределения

Приложение 5
к Порядку...

Заявка

на предоставление субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение части затрат в связи с выполнением работ по подключению внутридомового газового оборудования индивидуальных домовладений к сетям газораспределения

(наименование получателя субсидии)

N п/п

Дата формирования заявки

Юридический и почтовый адрес, контактный телефон

Банковские реквизиты

Сумма к оплате (в соответствии с окончательным расчетом)

Номер и дата соглашения

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель организации

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Главный бухгалтер

(подпись)

(фамилия, инициалы)