Приложение 2. Заявка на включение в перечень претендентов на получение субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение части затрат в связи с выполнением работ по подключению внутридомового газового оборудования индивидуальных домовладений к сетям газораспределения

Приложение 2
к Порядку...

Заявка

на включение в перечень претендентов на получение субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение части затрат в связи с выполнением работ по подключению внутридомового газового оборудования индивидуальных домовладений к сетям газораспределения

(заявитель)

N п/п

Дата формирования заявки

Юридический и почтовый адрес, контактный телефон

Банковские реквизиты

Сумма, планируемая к возмещению (в соответствии с предварительным расчетом)

Количество договоров с собственниками домовладений

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

Руководитель организации

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

Главный бухгалтер

(подпись)

(фамилия, инициалы)