Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту администрации района
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче специального
удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер)

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства:

4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)