Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом

Приложение N 4
к Административному регламенту администрации района
Санкт-Петербурга по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидов вследствие
чернобыльской катастрофы

Выдано удостоверение

В администрацию

района Санкт-Петербурга

серия

N

от Ф.

И.

О.

Адрес места жительства (пребывания): индекс

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.

Мною предъявлены следующие документы:

1.

;

2.

;

3.

;

4.

;

5.

;

6.

.

Удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, выданное ранее

.

Дата "

"

20

г.

Подпись

Документы принял специалист:

(Ф.И.О.)

(должность)

Дата "

"

20

г.

Подпись

О принятом решении прошу проинформировать письменно / устно / (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга