Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Приложение N 1
к Порядку...

В Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности

от

(Фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу

(Адрес указывается с индексом)

работающему в

(Наименование Учреждения)

на должности

(Наименование должности в соответствии со штатным расписанием)

N телефона: дом.

раб.

моб.

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Прошу назначить мне

(Вид дополнительной меры социальной поддержки работников государственных учреждений)

в соответствии с пунктом

статьи 45 Закона Санкт-Петербурга от

09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и перечислять

ее

(Наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1.

2.

3.

4.

Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от

N

при наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений (далее - дополнительные меры социальной поддержки), я обязан не позднее чем в десятидневный срок известить об этих обстоятельствах Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности, в ведении которого находится государственное учреждение (далее - исполнительный орган). В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры социальной поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а также в случае нарушения указанного выше срока извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления указанных мер (указанной меры), обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Я,

даю согласие

(Фамилия, имя, отчество)

Комитету по вопросам законности, правопорядка и безопасности

(Наименование исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), а именно на совершение действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и дополнительных мер социальной поддержки. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

201

г.