Приложение N 2. Акт обследования о совместном проживании законных представителей (единственного законного представителя) и ребенка (детей) и ведения ими общего хозяйства

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 г. N 181-р

Акт обследования о совместном проживании законных представителей (единственного законного представителя) и ребенка (детей) и ведения ими общего хозяйства

"

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество законного представителя (единственного

законного представителя):

2. Адрес:

3. Паспорт: серия и номер

4. Дата рождения:

5. Состав семьи:

чел.:

Нами

(ФИО должностных лиц, проводящих обследование)

В присутствии

(ФИО присутствующих: заявителя, членов семьи заявителя)

По адресу:

проведена проверка сведений, представленных заявителем.

В ходе проведения обследования установлен состав семьи заявителя:

N п/п

Фамилия, имя отчество

Год рождения

Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)

По месту жительства

По месту пребывания

По месту фактического проживания (по итогам акта обследования)

6. Жилищно-бытовые условия:

Семья занимает

квартиру (комнату).

Все предметы быта, мебель, наличие игрушек,

указывают на постоянное проживание в квартире семьи с детьми.

7. Заключение обследования:

В ходе проведения обследования установлено, что семья

Ф.И.О.

проживает совместно с ребенком (детьми):

(указать Ф.И.О. детей, год рождения)

по адресу:

Обследование проводилось в присутствии всех членов семьи.

С актом ознакомлен (а)

(подпись заявителя)