Приложение N 4. Заключение о возможности/об отказе во временной передаче недееспособного гражданина в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 4 декабря 2013 г. N 380-р

								Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления заключения
Заключение о возможности/об отказе во временной передаче недееспособного гражданина в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес (по месту жительства)
Адрес (по месту пребывания)
Характеристика семьи (состав, наличие детей с указанием возраста, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче недееспособного гражданина в семью и т.д.)
Образование и профессиональная деятельность
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче недееспособного
гражданина в семью)
Мотивы для временной передачи недееспособного гражданина в семью
Наличие в документах, представленных гражданином
										(фамилия, имя, отчество)
обстоятельств, препятствующих временной передаче недееспособного
гражданина в его семью
(не имеются/имеются, с указанием конкретных обстоятельств)
Заключение о возможности либо об отказе во временной передаче недееспособного гражданина в семью гражданина
(фамилия, имя, отчество)
(возможно; возможно без пребывания в жилом помещении гражданина; невозможно с указанием причин)
(руководитель органа опеки и попечительства)							(подпись)			(Ф.И.О.)
М.П.