Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание временно принять в свою семью совершеннолетнего недееспособного гражданина

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 4 декабря 2013 г. N 380-р

					Форма
						В Санкт-Петербургское государственное бюджетное/автономное стационарное учреждение социального обслуживания "Психоневрологический интернат N_____"
					от
					(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина, выразившего желание временно принять в свою семью совершеннолетнего недееспособного гражданина
Я,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту жительства)
Адрес (по месту пребывания)
Прошу временно передать в мою семью недееспособного гражданина
(фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина, число, месяц, год рождения)
на срок с					по
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно принять в свою семью недееспособного гражданина, обеспечить необходимые ему условия пребывания, содержания и питания.
Обязуюсь: - нести ответственность за жизнь и здоровье недееспособного гражданина в период его временного пребывания в моей семье; - получить письменное согласие Учреждения в случае перемены места нахождения недееспособного гражданина; - предоставить недееспособному гражданину возможность связываться с администрацией Учреждения и (или) органом опеки и попечительства; - информировать Учреждение в течение одного рабочего дня о возникновении ситуации, угрожающей жизни и (или) здоровью недееспособного гражданина, а также о заболевании недееспособного гражданина, получении им травмы, о помещении недееспособного - гражданина в медицинскую организацию для оказания срочной медицинской помощи или в соответствующие подразделения органов внутренних дел.
Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
								(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
		документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации
		(паспорт гражданина Российской Федерации) и его копия
		заключение о возможности временной передачи недееспособного
		гражданина в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации
		согласие совместно проживающих с гражданином совершеннолетних, а
		также несовершеннолетних, достигших 10-летнего возраста, членов его семьи на временную передачу недееспособного гражданина в семью гражданина, выраженное в письменной форме
Иные документы:
1.
2.
3.