Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи недееспособного гражданина в семью

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 4 декабря 2013 г. N 380-р

					Форма
					В орган опеки и попечительства
					от
					(фамилия, имя, отчество)
Заявление о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи недееспособного гражданина в семью
Я,
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту жительства)
Адрес (по месту пребывания)
Прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в мою
семью недееспособного гражданина
(фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина, число, месяц, год рождения)
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять недееспособного гражданина в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее
					(указывается наличие
у гражданина необходимых знаний и навыков по обеспечению недееспособных граждан
уходом и лечением, в том числе информация о наличии документов об образовании,
о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
					(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
		документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации
		(паспорт гражданина Российской Федерации) и его копия
		справка органов внутренних дел об отсутствии судимости
		выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ содержащий
		сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи
		справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии
		инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96.
Иные документы:
1.
2.
3.