Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Губернатора
Ленинградской области
от 16 декабря 2013 года N 118-пг

Приложение 11
к Положению...

(Форма 2)

Губернатору Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

родившегося (родившейся)

,

(число, месяц, год)

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

работавшего (работавшей)

,

(указать последнюю должность государственной (гражданской) службы, дату увольнения)

Домашний адрес:

(индекс, адрес)

Телефон

Заявление

Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с областным законом от 5 июля 2010 года N 34-оз "О пенсии за выслугу лет, назначаемой лицам, замещавшим государственные должности государственной службы Ленинградской области и должности государственной гражданской службы Ленинградской области" исходя из моего

среднемесячного заработка на

.

(дата увольнения или достижения возраста, дающего право на трудовую пенсию)

Трудовую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в

,

(наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)

почтовый адрес:

.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

.

Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к трудовой пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения (кроме установленного в соответствии с законодательством Ленинградской области) не получаю. О замещении государственной или муниципальной должности, должности государственной гражданской службы или должности муниципальной службы вновь, переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других источников, окончании срока, на который была назначена трудовая пенсия, изменении места жительства обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет. В случае переплаты назначенной мне пенсии за выслугу лет обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области. Даю свое согласие на обработку аппаратом Губернатора и Правительства Ленинградской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною в целях назначения мне пенсии за выслугу лет в соответствии с областным законом от 5 июля 2010 года N 34-оз "О пенсии за выслугу лет, назначаемой лицам, замещавшим государственные должности государственной службы Ленинградской области и должности государственной гражданской службы Ленинградской области". Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и действует со дня его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме. К заявлению прилагаю следующие документы: 1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой; 2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного заработка по замещаемой должности государственной (гражданской) службы (по запросу комиссии); 3) копию пенсионного удостоверения, заверенную кадровой службой; 4) справку органа, назначившего трудовую пенсию, о виде получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием Закона Российской Федерации или федерального закона, по которому она назначена, а также сведений о наличии или отсутствии дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами; 5) копию военного билета (справку военного комиссариата, воинского подразделения, архивных учреждений, послужные списки); 6) справку о периодах государственной службы (работы) и иных периодах замещения должностей, включаемых (засчитываемых) в стаж государственной службы Ленинградской области и (или) государственной гражданской службы Ленинградской области, дающих право на пенсию за выслугу лет (по запросу комиссии); 7) иные документы соответствующих государственных органов, установленные законодательством Российской Федерации, подтверждающие стаж государственной (гражданской) службы.

"

"

20

года

(подпись заявителя)