Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28 февраля 2011 г. N 39-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163"
- Приложение N 1. Заявление на предоставление услуг сиделок по социально-медицинскому уходу на дому
Приложение N 1. Заявление на предоставление услуг сиделок по социально-медицинскому уходу на дому
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 августа 2012 г. N 176-р в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 39-р
(с изменениями от 3 августа 2012 г.)
|
|
Директору |
||||||||||||||||
|
|
Комплексного центра социального обслуживания населения |
||||||||||||||||
|
|
|
района |
|||||||||||||||
|
|
Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||
|
|
от |
|
, |
||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||||||||
|
|
проживающего (ей) по адресу: |
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
|||||||||||||||
|
|
паспорт, серия |
|
N |
|
|||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
|||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
|||||||||||||||
|
Заявление
Прошу предоставить мне услуги сиделок по социально-медицинскому уходу на дому в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг сиделок по социально- медицинскому уходу на дому" (далее - Закон Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг сиделок по социально-медицинскому уходу на дому". Приложение: медицинское заключение о наличии показаний к предоставлению услуг сиделок с указанием оценки способности к самообслуживанию (заключения врачей психиатра и фтизиатра); документы, удостоверяющие личность, возраст, принадлежность к гражданству; документ, подтверждающий право гражданина на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166. С порядком предоставления услуг сиделок по социально-медицинскому уходу на дому в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163, ознакомлен (а). Согласен (согласна) на использование моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях осуществления электронного информационного обмена при предоставлении мне услуг сиделок. | |||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
года |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(Подпись гражданина) |
|
|
(Расшифровка подписи) |
||||||||||||||
|
или |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(Подпись представителя гражданина) |
|
(Расшифровка подписи) |
|||||||||||||||
|
Документы принял |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
(Расшифровка подписи) |
|||||||||||||||