Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 декабря 2013 г. N 405-р

Штамп

Комплексного центра социального

обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

Направление на предоставление услуг по социально-медицинскому уходу на дому

от

N

Настоящее направление выдано

,

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

,

на основании решения администрации

района

от

N

- в том, что он (она) в соответствии с Законом

Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому" имеет право на получение услуг по социально- медицинскому уходу на дому (далее - услуги по уходу на дому) в

(наименование организации, предоставляющей услуги по уходу на дому)

по адресу:

Наименование (набора) модуля услуг по уходу на дому:

(на сколько часов)

График предоставления услуг по уходу на дому*:

Срок предоставления услуг по уходу на дому: до

года.

(число, месяц)

Директор

Комплексного центра социального

обслуживания населения

района Санкт-Петербурга

М.П.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Подпись гражданина)

(Расшифровка подписи)

Исполнитель

,

телефон

* Возможные варианты:

- ежедневно;

- каждый рабочий день;

- указываются конкретные дни недели