Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 декабря 2013 г. N 405-р

Директору

Комплексного центра социального обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

от

,

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление на предоставление дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому" (далее - Закон N 719-166).

Приложение:

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации;

документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ,

подтверждающий полномочия представителя;

документ, содержащий данные органов регистрационного учета, в случае

отсутствия указанных сведений в Информационной городской базе данных "Население. Жилой фонд";

медицинское заключение о наличии показаний и об отсутствии

противопоказаний к предоставлению услуг по социально-медицинскому уходу на дому;

документ, подтверждающий отнесение гражданина к категориям, указанным в

пунктах "а" - "ж" статьи 2 Закона N 719-166;

документы, дополнительно представляемые гражданами, относящимися к

категориям граждан, указанным в пунктах "а" - "ж" статьи 2 Закона N 719-166, имеющими лиц, обязанных содержать их по закону:

документ, удостоверяющий личность лица, обязанного содержать гражданина по

закону;

сведения о месте проживания лица, обязанного содержать гражданина по закону;

справка федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы об установлении группы инвалидности лицу, обязанному содержать гражданина по закону;

договор, предусматривающий обязанности лица по содержанию гражданина

(договор ренты, договор пожизненного содержания и др.)

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

С порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уход) на дому, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163, ознакомлен(а).

О наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 719-166, обязуюсь любым возможным способом (письменно либо устно по телефону)

сообщить в комплексный центр социального обслуживания населения

района Санкт-Петербурга в течение одного рабочего дня со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 719-166.

"

"

года

(Подпись гражданина)

(Расшифровка подписи)

или

(подпись представителя гражданина)

(Расшифровка подписи)

Документы принял

(Расшифровка подписи)