Приложение 4. Распоряжение о назначении (продлении выплаты) денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области денежной компенсации
расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание
транспортных средств и запасные части к ним инвалидам,
получившим транспортное средство бесплатно или приобретшим
его на льготных условиях, инвалидам войны I и II групп,
приобретшим транспортное средство за полную стоимость,
инвалидам вследствие общего заболевания, инвалидам
с детства, детям-инвалидам, имеющим медицинские показания
на обеспечение транспортным средством и приобретшим
его самостоятельно, и которые приобрели право на получение
указанной компенсации до 1 января 2005 года

(Форма)

Администрация Ленинградской области

Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

195197, Санкт-Петербург, ул. Замшина, 6 тел.: 225-24-60, 225-26-40 Факс 225-24-60 E-mail: ktszn@spb.cityline.ru

Распоряжение о назначении (продлении выплаты) денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

от

года N

1. Фамилия, имя, отчество 2. Дата рождения 3. Адрес места жительства 4. Группа инвалидности и социальная категория 5. Дата и условия выдачи, замены (приобретения) транспортного средства, его марка 6. Дата обращения за получением компенсации 7. Сумма компенсации в год 8. Компенсацию производить с __________ по __________ 9. Дата регистрации транспортного средства в ГИБДД Регистрационный знак 10. Примечание

Председатель комитета

(фамилия, имя, отчество)

Место печати

Подготовил

(подпись)

(расшифровка подписи)

Проверил

(подпись)

(расшифровка подписи)