Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в домах-интернатах для престарелых
граждан и инвалидов

				В комиссию по направлению инвалидов, престарелых, детей-инвалидов в дома - интернаты
				от
				(Ф.И.О.)
				проживающего по адресу:
Заявление
Я
Прошу принять меня в стационарное учреждение социального обслуживания Ленинградской области на постоянное (временное) проживание в дом-интернат по состоянию здоровья. С условиями приема, проживания и выписки из интерната ознакомлен (а). Согласен заключить договор на стационарное обслуживание с директором стационарного учреждения и вносить ежемесячную плату в размере не более 75% назначенной мне пенсии, в соответствии с условиями договора. Настоящим уведомлен (а) о том, что путевка без договора не действительная.
Подпись
Дата
Подпись заявителя заверяю (Ф.И.О.), должность специалиста.
Заключение начальника (управления, отдела, комитета) социальной защиты
населения МО
Подпись
Дата
М.П.