Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
в виде ежемесячной денежной выплаты лицам,
проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года
по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,
исключая периоды работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным орденами и медалями СССР
за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны,
ветеранам труда и жертвам политических репрессий,
проживающим в Ленинградской области

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

Адрес:

Тел.

Соц. категория:

Заявление

В соответствии с ст. 3 областного закона N 106-ОЗ от 01.12.2004 г. "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области" и Положением о порядке назначения, выплаты и финансирования ежемесячной денежной выплаты лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая периоды работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны; ветеранам труда и жертвам политических репрессий. Прошу назначить и перечислять ежемесячную денежную выплату:

в сбербанк N

счет N

на почтовое отделение N

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) ознакомлен (а). В случае перемены места жительства, назначения ежемесячной денежной выплаты через отделение Пенсионного фонда (иного органа) обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения ежемесячной денежной выплаты, а также для предоставления мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и областным законодательством. Предупрежден (а) о том, что назначение ежемесячной денежной выплаты будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия. Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт)

1

Паспорт серия номер

2.

Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕДВ серия номер

3.

Пенсионное удостоверение N Кем выдан

4.

5.

"

"

20

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

2010 г.

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Сверен паспорт:

Ф.И.О.

Дата рождения:

Место регистрации:

Серия:

Номер

дата выдачи

Кем выдан

Сверено удостоверение (свидетельство) о праве на льготу

Документ:

Серия:

Номер

дата выдачи:

Выдан (каким органом):

Пенсионное удостоверение предъявлено.

Выплата пенсии производится отделением Пенсионного фонда

района

Реквизиты сберегательной книжки проверены

Предъявленные документы проверил специалист

и зарегистрировал за N

от

"

"

20

г.

М.П.

Подпись ответственного лица

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на назначение ежемесячной денежной выплаты

Гр.

Адрес

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Вы предупреждены о необходимости информирования органа социальной защиты населения в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям.

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации за N

(

)

(подпись специалиста)

(фамилия. инициалы)

тел. ОСЗН