Приложение 5. Заключение

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
ежемесячной компенсации на питание беременным женщинам,
кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет

(Форма)

Штамп учреждения здравоохранения

Заключение

Выдано

,

(фамилия, имя, отчество)

, проживающему (проживающей) по адресу:

(дата, месяц и год рождения)

,

В том, что он (она) действительно состоит на диспансерном учете

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

С

по настоящее время.

(дата постановки на учет)

Ребенок находится на искуственном вскармливании (подчеркнуть для детей до одного года жизни).

Заключение выдано для предоставления в органы социальной защиты населения для получения ежемесячной компенсации на полноценное питание

Главный врач (Заведующий)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Врач-педиатр

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

20

года