Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной компенсации
части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
ветеранам труда и жертвам политических репрессий,
проживающим на территории Ленинградской области

В

(наименование органа социальной защиты населения)

От

(фамилия, имя, отчество полностью)

Проживающего (ей) по адресу:

тел.

Паспортные данные:

(Дата рождения)

(серия, номер, дата выдачи)

(кем выдан)

(адрес регистрации жительства)

Соц. Категория:

Заявление

В соответствии с областным законом Ленинградской области от 01.12.2004 г. N 106-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области" и Постановлением Правительства Ленинградской области от 05.10.2011 N 318 "Об утверждении положений о порядке назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих в Ленинградской области, и признании утратившими силу постановлений Правительства Ленинградской области от 27 января 2005 года N 10, от 23 ноября 2006 года N 320 и от 16 июня 2008 года N 176" прошу назначить и перечислять ежемесячную денежную компенсацию, в т.ч. на члена семьи, являющегося иждивенцем (пенсионером по старости),

(Ф.И.О.)

в сбербанк N счет N на почтовое отделение N

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (а). В случае перемены места жительства, перехода на получение аналогичных выплат по другим основаниям обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а также для предоставления мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и областным законодательством.

"

"

г.

Подпись

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Предъявлены следующие документы: 1. Паспорт (копия); 2. Пенсионное удостоверение (копия), справка ПФ;; 3. Удостоверение (свидетельство, справка о реабилитации (признании пострадавшим от политических репрессий) (копия); 4. Документ, подтверждающий проживание на территории области и состав семьи; 5. справка о неполучении мер социальной поддержки по другому адресу; 6. на членов семьи: - свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия); - для учащихся до 23 лет - справка об обучении по очной дневной форме; - справка о получении пенсии по старости,

Заявление и предъявленные документы проверил и зарегистрировал за N ______ от "__" _______ 20 _г.

Вы предупреждены о необходимости информирования органа социальной защиты населения в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям и других обстоятельствах, влияющих на выплату.

М.П.

Подпись ответственного лица (Ф.И.О.) тел.