Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячного денежного
вознаграждения лицам, удостоенным звания
"Ветеран труда Ленинградской области"

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия,имя,отчество полностью заявителя)

Адрес:

Тел. (813)

Соц. Категория: Ветеран труда Ленинградской области

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное денежное вознаграждение как Ветерану труда Ленинградской области, в соответствии с областным законом N 164-оз от 15 ноября 2007 года "О ветеранах труда Ленинградской области".

Удостоверение о присвоении звания "Ветеран труда Ленинградской области"

выдано

г. (дата выдачи)

Сообщаю, что ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Ленинградской области, не получаю. При назначении ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной федеральными законами и иными нормативными правовыми актами, перемене места жительства, и в других случаях, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения по месту получения ежемесячного денежного вознаграждения в течение 10 дней.

Пенсию получаю через

(указать орган, выплачивающий пенсию)

Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения ежемесячной денежной выплаты, а также для предоставления мер социальной поддержки в соответствии с федеральным и областным законодательством. Предупрежден (а) о том, что назначение ежемесячной денежной выплаты будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия. Ежемесячное денежное вознаграждение прошу перечислять:

в сбербанк N

счет N

на почтовое отделение N

Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт)

1

Паспорт

серия

номер

2.

Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕДВ серия

номер

3.

Пенсионное удостоверение N

Кем выдан

4.

5.

"

"

20

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Сверен паспорт:

Ф.И.О.

Дата рождения:

Место регистрации:

Серия:

Номер

дата выдачи

Кем выдан

Сверено удостоверение "Ветеран труда Ленинградской области"

Документ: Удостоверение Номер 0000001 дата выдачи

Реквизиты сберегательной книжки проверены

Предъявленные документы проверил специалист

и зарегистрировал за N

от

"

"

20

г.

М.П.

Подпись ответственного лица

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на назначение ежемесячного денежного вознаграждения

Гр.

Адрес

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Вы предупреждены о необходимости информирования органа социальной защиты населения в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по другим основаниям.

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

(

)

(подпись специалиста)

(фамилия. инициалы)

тел. ОСЗН