Приложение 11. Жалоба

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
социального обслуживания детям-инвалидам
и детям с ограниченными возможностями в стационарных отделениях

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие которого обжалуется)

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх. N

Специалист (

)

(Ф.И.О.)

(подпись)