Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче единых социальных проездных билетов
для проезда в автомобильном транспорте общего пользования
городского и пригородного сообщения Санкт-Петербурга
и Ленинградской области отдельным категориям граждан

В

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес:

Тел. (813)

Соц. категория:

Заявление

Прошу выдать единый социальный проездной билет на основе бесконтактной электронной пластиковой карты для льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения в соответствии с постановлением правительства Ленинградской области от 23.12.2005 г. N 333. Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт)

1

Паспорт серия номер

2.

Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕСПБ серия номер

3.

Пенсионное удостоверение N Кем выдан

4.

5.

С порядком использования единых социальных проездных билетов(ЕСПБ) ознакомлен(а). Обязуюсь: - предъявлять ЕСПБ, паспорт и документ, подтверждающий право на предоставление льготы при контроле оплаты проезда в автобусах общего пользования; - бережно хранить выданный ЕСПБ, не допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи билета; - при утрате билета незамедлительно сообщить любым способом (лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту жительства; Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, различного вида выплат в соответствии с федеральным и областным законодательством.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации

заявлений о выдаче единых социальных проездных билетов за N

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка - уведомление о разрешении выдачи единого социального проездного билета

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Предупрежден о необходимости информирования уполномоченного органа об обстоятельствах, влияющих на право предоставления льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения. С порядком использования ЕСПБ ознакомлен (а)

(подпись)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации

заявлений о выдаче единых социальных проездных билетов за N

(подпись специалиста)