Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче единых социальных проездных билетов
для проезда в автомобильном транспорте общего пользования
городского и пригородного сообщения Санкт-Петербурга
и Ленинградской области отдельным категориям граждан

В

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес:

Тел. (813)

Соц. категория:

Заявление

Прошу выдать новый единый социальный проездной билет на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (ЕСПБ) для льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения в связи (нужное подчеркнуть): - с утратой ЕСПБ; - с повреждением Причины утраты\повреждения:

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации

заявлений о выдаче единых социальных проездных билетов за N

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка - уведомление о разрешении выдачи единого социального проездного билета

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Предупрежден о необходимости информирования уполномоченного органа об обстоятельствах, влияющих на право предоставления льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения. С порядком использования ЕСПБ ознакомлен (а)

(подпись)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации

заявлений о выдаче единых социальных проездных билетов за N

(подпись специалиста)