Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в домах-интернатах для престарелых
граждан и инвалидов
История болезни | ||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Год рождения |
|
Группа инвалидности |
|
|||||||||||||||||||||||
Национальность |
|
Причина инвалидности |
|
|||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Профессия (специальность) |
|
|||||||||||||||||||||||||
Вид получаемой пенсии и размер ее |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства до поступления в интернат |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Адреса родственников |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления |
|
путевка N |
|
от |
|
|||||||||||||||||||||
Кем выдана путевка |
|
|||||||||||||||||||||||||
Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Диагноз, установленный врачом интерната |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Диагноз основного заболевания |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Сопутствующий диагноз |
|
|||||||||||||||||||||||||
Трудовая рекомендация ВТЭК |
|
|||||||||||||||||||||||||
Дата выбытия из интерната и причина |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
(перевод в др. дом, выписка на трудовое устройство, умер) | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача интерната |
|
|
||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения |
|
|
||||||||||||||||||||||||
Жалобы больного: |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), заболевания: | ||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Данные объективного исследования: |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Соматический статус |
|
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.