Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 марта 2013 г. N 8 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
государственной социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам
в Ленинградской области, находящимся в трудной
жизненной ситуации, в форме единовременной
денежной выплаты и/или натуральной помощи
(с изменениями от 25 марта 2013 г.)

(наименование ОСЗН МО)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу оказать мне (членам моей семьи) государственную социальную помощь в форме единовременной

денежной выплаты по причине:

(нужное подчеркнуть)

выплаты в связи

с:

(указать конкретные причины нахождения в трудной жизненной ситуации)

Семья состоит из:

N п/п

Ф.И.О

Дата рождения

Степень родства

Имею (-м) следующие доходы (заявитель указывает также свои доходы):

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода

1

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2

Выплаты социального характера (ежемесячные денежные выплаты, пенсии, пособия, стипендии и пр.)

3

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

4

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

5

Полученные алименты

6

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

7

Прочие полученные доходы:

8

9

Итого:

рублей

копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи выплаченные алименты в сумме

рублей

коп.,

удерживаемые по

основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Единовременную денежную выплату прошу перечислять через почтовое отделение

N

, на расчетный счет

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Письменное уведомление о назначении единовременной денежной выплаты прошу направлять (не направлять)

(ненужное зачеркнуть)

С порядком выплаты единовременной денежной выплаты ознакомлен (-а).

Предупрежден (-а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих прекращение выплаты государственной социальной помощи в форме единовременной денежной выплаты, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

Заявление и представленные документы принял, паспорт, и документ о праве на единовременную денежную выплату сверил.

Рег. N

"

"

20

г.

(подпись)

(подпись, ФИО должностного лица)

(линия отреза)

Расписка - уведомление о приеме заявления и документов на предоставление единовременной денежной выплаты

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за

N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

(наименование органа социальной защиты - далее оператор)

на обработку моих персональных данных с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата, номер регистрации)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата, регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)