Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению,
проживающим в Ленинградской области ветеранам труда,
лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года
по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно оккупированных территориях СССР,
либо награжденных орденами и медалями СССР за самоотверженный
труд в период Великой Отечественной войны, жертвы политических
репрессий в виде бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по

адресу:

пенсионное удостоверение

(номер, дата выдачи и кем выдан)

паспорт либо вид на жительство

(номер и серия, дата выдачи и кем выдан)

Заявление

Прошу поставить на учет на бесплатное изготовление либо бесплатный ремонт зубных протезов (нужное подчеркнуть) как ветерана труда, труженика тыла, реабилитированного лица (нужное подчеркнуть) на основании

(указать серию, номер и наименование документа, подтверждающего право на льготу)

К заявлению прилагаю справку медицинского учреждения о нуждаемости в изготовлении либо ремонте зубных протезов (нужное подчеркнуть).

Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты, сверены и зарегистрированы

в журнале регистрации заявлений о постановке на учет на бесплатное изготовление либо бесплатный ремонт зубных протезов (нужное подчеркнуть) за N_______ от __________.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Расписка о приеме заявления о постановке на учет на бесплатное изготовление либо бесплатный ремонт зубных протезов (нужное подчеркнуть)

От гр.

приняты заявление и документы в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления:

дата

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Телефон