Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады

Приложение
к распоряжению Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 20.01.2014 N 09-р

Получено

В администрацию

"

"

201

года

(наименование района)

зарегистрировано под N

района Санкт-Петербурга

Специалист

от

(расшифровка подписи)

(фамилия, имя, отчество гражданина)

адрес места жительства:

,

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона

Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 04.12.2013 N 686-119 "О единовременной денежной выплате в связи с 70-летием полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады" (далее - Закон Санкт-Петербурга от 04.12.2013 N 686-119) и перечислить ее

.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить и дополнить):

1. Паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены, удостоверяющее личность гражданина

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма N 9), или свидетельство о регистрации по месту жительства (форма N 8), или решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге - необходимое вписать, указать реквизиты документа)

3. Документ, подтверждающий льготную категорию гражданина

.

(удостоверение единого образца, утвержденное для инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, - необходимое вписать, указать реквизиты документа)

4. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов представителем гражданина)

.

Мне разъяснено о праве на единовременную денежную выплату по одному из оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям, указанным в статье 1 Закона Санкт-Петербурга от 04.12.2013 N 686-119.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения,

представленные в администрацию

района Санкт-Петербурга.

(наименование района)

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена единовременная денежная выплата, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

О принятом решении прошу проинформировать письменно / устно (нужное подчеркнуть)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Я,

, даю согласие

(Фамилия, имя, отчество)

(название исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"

"

201

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

201

г.