Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению единовременного пособия
при передаче ребенка в семью

В Администрацию _________________ района Санкт-Петербурга

от гр.

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

зарегистрирован(а) по месту жительства (пребывания)

паспорт, серия

N

кем выдан

дата выдачи

телефон

Заявление

Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81 "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей": единовременное пособие при рождении ребенка единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью (усыновление, установление опеки (попечительства), передача на воспитание в приемную семью) ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет

(фамилия, имя, отчество ребенка)

"

"

года рождения.

В браке состою, не состою. Не работаю с

Отец (мать) ребенка (детей) не работает с

Родительских прав не лишены (лишены)

Дополнительные сведения:

Ребенок проживает совместно со мной, по адресу:

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

Выплату пособия прошу перечислять:

(указать N п/о либо N отделения банка и счета)

"

"

20

г.

Подпись

Заявление гр.

(Ф.И.О.)

принято

"

"

20

г.

и зарегистрировано под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(Ф.И.О.)

Расписка

Заявление гр.

(Ф.И.О.)

принято

"

"

20

г.

и зарегистрировано под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(Ф.И.О.)