Приложение N 1. Форма заявления на предоставление в 2013 г. субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения
заявлений на предоставление в 2013 году
субсидий на поддержку и развитие малого
и среднего предпринимательства, принятия
решения о предоставлении в 2013 году
субсидий на поддержку и развитие малого
и среднего предпринимательства и
представления получателями субсидий
отчетности об использовании субсидий

В Комитет по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Форма заявления

на предоставление в 2013 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.08.2013 N 604 "О Порядке предоставления в 2013 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства", распоряжением Комитета по развитию

предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от

N

(указывается распоряжение Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга об утверждении специальной программы)

просим предоставить субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат,

(указывается наименование затрат в соответствии с Перечнем затрат, подлежащих возмещению в 2013 году за счет субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства)

в связи с производством (реализацией) товаров, за исключением подакцизных

товаров, выполнением работ, оказанием услуг, в размере

(

) руб.

(прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

2. ОГРН/ОГРНИП

3. Место нахождения (юридический адрес)

4. Фактический адрес

5. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного

реестра индивидуальных предпринимателей:

6. Размер выручки юридического лица (индивидуального предпринимателя) от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг без учета налога на добавленную стоимость за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации) в тыс. руб.

2010 год

2011 год

2012 год

7. Средняя численность работников юридического лица (индивидуального предпринимателя) с учетом всех работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридического лица за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации) в чел.

2010 год

2011 год

2012 год

8. Контактный телефон, факс

9. Почтовый адрес или адрес электронной почты

10. Контактное лицо

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

"

"

М.П.

Примечание.

Сведения, указанные в Заявлении на предоставление в 2013 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства, вносятся Комитетом в Реестр субъектов малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".