Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению...

(Форма)

(наименование местной администрации, предоставившей жилое помещение по договору социального найма (договору найма специализированного жилого фонда)

от гражданина (гражданки)

(фамилия,

,

имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(кем, когда)

"

"

года,

занимающий с проживающими совместно членами семьи жилое помещение

из

комнат

кв. метров в квартире N

дома

по улице

в

(наименование населенного пункта)

района Ленинградской области на основании ордера (договора социального

найма от

"

"

года, выданного (заключенного)

,

(наименование органа, выдавшего ордер (заключившего договор),

находящееся в собственности

(Российской Федерации, Ленинградской области,

,

муниципального образования - нужное указать)

по истечении трехмесячного срока с даты перечисления социальной выплаты, полученной на строительство (приобретение) жилья в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Поддержка граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на основе принципов ипотечного кредитования в Ленинградской области на 2013 - 2015 годы", прошу считать договор социального найма (договор найма специализированного жилого фонда) расторгнутым.

Согласие членов семьи, проживающих со мной, имеется:

Данные о членах семьи нанимателя

Данные документа, удостоверяющего личность

Подпись*

фамилия, имя, отчество

степень родства

дата рождения

наименование документа

серия

номер

кем, когда выдан

Наниматель

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Заявление принято

"

"

20

года.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)

________________

* За несовершеннолетних членов семьи (до 14 лет) подпись ставит их законный представитель (с расшифровкой подписи, указанием родственных отношений).