Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

(наименование местной администрации)

от гражданина (гражданки)

(фамилия,

,

имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

Заявление

Прошу включить меня,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(кем, когда)

"

"

года,

в состав участников мероприятия по предоставлению дополнительной социальной выплаты в случае рождения (усыновления) детей на погашение части расходов по строительству (приобретению) жилья в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Поддержка граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на основе принципов ипотечного кредитования в Ленинградской области на 2013 - 2015 годы" (далее - Программа).

Использовать дополнительную социальную выплату планирую путем

(погашения части расходов на строительство индивидуального жилого дома; приобретение жилого помещения, участие в долевом строительстве многоквартирного дома, погашение основной суммы долга и уплата процентов по ипотечным жилищным кредитам (займам) на строительство (приобретение) жилья - нужное указать)

в

.

(наименование муниципального образования)

Дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается настоящее заявление:

,

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

(дата рождения)

проживает по адресу:

,

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

(дата рождения)

проживает по адресу:

.

Улучшение жилищных условий происходит в рамках моего участия в

мероприятиях

.

(указать название мероприятия и целевой программы)

Члены семьи, которые улучшают жилищные условия вместе со мной по указанной программе:

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

.

(фамилия, имя, отчество, родственные отношения)

(дата рождения)

Год улучшения жилищных условий

.

С условиями участия в мероприятии по предоставлению дополнительной социальной выплаты в случае рождения (усыновления) детей на погашение части расходов по строительству (приобретению) жилья в рамках реализации Программы ознакомлен и обязуюсь их выполнять

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись)

дата

Совершеннолетние члены семьи:

1)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

2)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

3)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

4)

.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(наименование документа и его реквизиты)

2)

(наименование документа и его реквизиты)

3)

(наименование документа и его реквизиты)

4)

(наименование документа и его реквизиты)

5)

(наименование документа и его реквизиты)

6)

(наименование документа и его реквизиты)

7)

(наименование документа и его реквизиты)

8)

(наименование документа и его реквизиты)

9)

(наименование документа и его реквизиты)

10)

(наименование документа и его реквизиты)

11)

(наименование документа и его реквизиты)

12)

(наименование документа и его реквизиты)

13)

(наименование документа и его реквизиты)

14)

(наименование документа и его реквизиты)

15)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

года.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)