Приложение 3. Акт комиссионного обследования автомобильной дороги

Приложение 3
к Порядку...

(Форма)

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, инициалы, фамилия руководителя организации-заказчика)

"

"

20

года

Акт

комиссионного обследования автомобильной дороги, связывающей

, с целью определения объемов работ

(наименование связываемых объектов сельскохозяйственного назначения между собой и (или) с дорогами общего пользования)

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:

председатель комиссии

руководитель организации-заказчика

члены комиссии:

представитель администрации муниципального образования

представитель организации-подрядчика

представитель организации-заказчика

составили настоящий акт в том, что нами "

"

20

года произведено

обследование автомобильной дороги, связывающей

,

(наименование связываемых объектов сельскохозяйственного назначения между собой и (или) с дорогами общего пользования)

района.

1. В ходе обследования установлено:

(описание текущего состояния автомобильной дороги)

Требуется проведение работ по

(строительству, реконструкции, капитальному ремонту или ремонту)

автомобильной дороги.

2. Описание мер по ликвидации, намечаемые виды работ

N п/п

Протяженность, м

Состояние элементов существующей автомобильной дороги

Намечаемые виды работ по устранению дефектов (в соответствии с приказом Минтранса России от 12 ноября 2007 года N 122)

Единица измерения

Количество

1

2

3

3. Выводы комиссии:

Председатель комиссии

/

/ (подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

/

/ (подпись, инициалы, фамилия)

/

/ (подпись, инициалы, фамилия)

/

/ (подпись, инициалы, фамилия)

/

/ (подпись, инициалы, фамилия)