Приложение N 1. Заявление о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 16 апреля 2012 года N 1041-р

В Комиссию по организации отдыха и оздоровления детей и молодежи

(исполнительный орган государственной власти Санкт-Петербурга)

от

(Ф.И.О.)

(адрес проживания)

(телефоны)

Заявление о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу предоставить путевку (путевки) в

(наименование организации отдыха)

с частичной или полной оплатой стоимости путевки на

смену(ы), продолжительностью

дней, для

.

(ФИО, категория ребенка)

Желаемое время отдыха (месяц), предлагать/не предлагать другое время отдыха

.

К заявлению прилагаются следующие документы:

Дополнительные сведения:

С порядком выдачи путевок ознакомлен:

Подпись

"

"

20

г.