Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 11 февраля 2014 г. N 36-р

Штамп

Комплексного центра социального обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

Направление* на предоставление специализированных услуг экстренной помощи

"тревожная кнопка" от

г. N

Настоящее направление выдано

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

,

на основании решения администрации

района Санкт-Петербурга

от

N

в том, что он (она) в соответствии с Законом

Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" имеет право на получение специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" в

(наименование организации, предоставляющей услуги "тревожная кнопка")

по адресу:

Вид устройства, с помощью которого будут предоставляться специализированные услуги

экстренной помощи "тревожная кнопка"

.

(стационарное или сотовое)

Срок предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка":

по

года.

(число, месяц)

Директор Комплексного центра

социального обслуживания населения

района

Санкт-Петербурга

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

, телефон

* Направление выдается в двух экземплярах (один экземпляр остается у гражданина, второй экземпляр гражданином передается в организацию, предоставляющую услуги "тревожная кнопка").