Приложение N 3. Реестр граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка" и получивших услуги "тревожная кнопка

Приложение N 3
к договору от ________ г. N _____

Реестр N _____ от _____ граждан, заключивших договоры на оказание услуг "тревожная кнопка" и получивших услуги "тревожная кнопка" с _____ по _____

в		в соответствии с договором N _____ от ______
	(Наименование организации)

N п/п	Ф.И.О гражданина	Документ, удостов. личность гражданина, Серия, N	Дата рожде-ния	Адрес место-жительства гражда-нина, район	Код льготной катего-рии	Номер и дата выдачи направления	Номер и дата дого-вора	Наиме-нование услуги	Дата		Стоимость оказанных услуг "тревожная кнопка" (руб.)				N акта выполнен-ных работ
									начала предостав-ления услуг "тревож-ная кнопка"	окон-чания предостав-ления услуг "тревож-ная кнопка"	Подключение		Обслуживание
											Стаци-онарное устрой-ство	Сотовое устрой-ство	Стаци-онарное устрой-ство	Сотовое устрой-ство
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Итого

Итого:											руб.
	(сумма прописью)
Руководитель						Согласовано:
						Руководитель (заместитель) Санкт-Петербургского
(Наименование организации)						государственного казенного учреждения "Городской
						информационно-расчетный центр"
(Подпись)				(Расшифровка подписи)		(Подпись)			(Расшифровка подписи)
М.П.						Главный бухгалтер Санкт-Петербургского
Дата						государственного казенного учреждения "Городской
						информационно-расчетный центр"
						(Подпись)			(Расшифровка подписи)
						М.П.
Утверждено:						Дата
Директор Комплексного центра
социального обслуживания
населения
района Санкт-Петербурга
(Подпись)				(Расшифровка подписи)