Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 28 февраля 2011 г. N 40-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164"
- Приложение N 1. Заявление на предоставление специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка"
Приложение N 1. Заявление на предоставление специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка"
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13 февраля 2012 г. N 24-р в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 28 февраля 2011 г. N 40-р
(с изменениями от 13 февраля 2012 г.)
|
|
Директору Комплексного центра социального обслуживания населения |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||
|
|
от |
|
, |
|||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||||||
|
|
проживающего(ей) по адресу: |
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
||||||||||||||
|
|
паспорт, серия |
|
N |
|
||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||
|
Прошу предоставить мне специализированные услуги экстренной помощи "тревожная кнопка" в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" (далее - Закон Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164) на основе | ||||||||||||||||
|
|
устройства "тревожная кнопка". |
|||||||||||||||
|
(стационарное или сотовое) |
|
|||||||||||||||
|
Приложение: документы, удостоверяющие личность, возраст, принадлежность к гражданству; документ, подтверждающего право гражданина на меры социальной поддержки, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167. С порядком предоставления специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка" в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 164, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на использование моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях осуществления электронного информационного обмена при предоставлении мне услуг "тревожная кнопка". | ||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
года |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(Подпись гражданина) |
|
(Расшифровка подписи) |
||||||||||||||
|
или |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(Подпись представителя гражданина) |
|
(Расшифровка подписи) |
||||||||||||||
|
Документы принял |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
(Расшифровка подписи) |
|||||||||||||